Tra tutti gli eventi sentinella, cioè gli eventi avversi di particolare gravità che causano morte o gravi danni al paziente, che sono stati segnalati dalle strutture sanitarie dal 2005 al 2010, il suicidio o tentato suicidio è il più frequente (19,0%), seguito dalla morte o grave danno per caduta del paziente (16,08%). Il tasso di mortalità, tra tutti gli eventi segnalati, è del 45,36%.
E’ quanto evidenzia il 3° Rapporto di monitoraggio degli eventi sentinella, che considera tutti gli eventi segnalati dalle strutturesanitarie da settembre 2005 a dicembre 2010 e validati dai 3 livelli (Azienda, Regioni e P.A. e Ministero della Salute). Sono pervenute 1047 segnalazioni, di cui 873 valide ai fini della produzione della reportistica.
La sorveglianza di questi eventi, già attuata in altri Paesi, costituisce un’importante azione di sanità pubblica, rappresentando uno strumento indispensabile per la prevenzione di tali evenienze e per la promozione della sicurezza dei pazienti. E’ per questo che il Ministero della Salute ha avviato dal 2005, prima in fase sperimentale, il monitoraggio degli eventi sentinella, avvalendosi di un protocollo per la raccolta ed analisi degli eventi, con lo scopo di giungere alla definizione di una modalità univoca e condivisa di sorveglianza sul territorio nazionale di tali eventi.
Rispetto al precedente Rapporto, vi è stato un incremento del numero delle segnalazioni, anche a seguito del D.M. 11 dicembre 2009, che istituisce, nell’ambito del Nuovo Sistema Informativo Sanitario, il sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità – SIMES e individua la funzione di Osservatorio nazionale per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella (OsMES) presso la Direzione Generale della Programmazione Sanitaria.
Da rilevare una numerosità di eventi sentinella relativamente piccolo: infatti, nel periodo compreso tra settembre 2005 e dicembre 2010, a fronte di circa 2 milioni e 800.000 di parti sono stati segnalati 52 casi di eventi sentinella relativi a mortalità neonatale e 31 eventi sentinella relativi alla morte materna al parto; questi dati consentono di dare una risposta di tranquillità in termini di sicurezza sia per la madre che per il neonato. Analogamente per la chirurgia, il sistema di monitoraggio ha consentito di raccogliere, nel periodo considerato, 164 eventi sentinella correlati ad attività chirurgiche, a fronte di oltre 23 milioni di prestazioni erogate.
Il 59,2% degli eventi è stato analizzato attraverso le metodologie indicate nel protocollo, con un significativo miglioramento(+14,8%) rispetto al precedente Rapporto.Nel 55,1% dei casi è stato individuato un piano di azione per prevenire il ripetersi dell’evento ed anche questo dato (che risulta maggiore del 15% rispetto al precedente Rapporto) mette in luce le azioni condotte a vari livelli per il necessario approccio di cambiamento richiesto dal verificarsi di eventi sentinella.
Dopo 5 anni di attività, in tutte le Regioni e P.A. vi è un referente per il SIMES; in 19 Regioni e P.A. l’inserimento dei dati avviene attraverso l’uso dell’applicativo web: la diffusione capillare sul territorio circa l’utilizzo del SIMES, è stata possibile anche grazie allo svolgimento di corsi formativi di natura tecnica che il Ministero ha svolto presso le Regioni che ne hanno fatto richiesta.
Ministero della Salute
http://www.salute.gov.it