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Programma di prevenzione degli effetti sulla salute delle ondate di calore – Estate 2010
SCHEDA INDIVIDUALE
Medico
Cognome
Nome
Paziente
Cognome
Nome
M F Genere
/ / Data di nascita
Codice fiscale
Comune di residenza
Stato civile
coniugato/a celibe/nubile
vedovo/a Separato-
divorziato/a
non disponibile
Livello di istruzione
non ha titoli di
studio
licenza
elementare
diploma di scuola
media inferiore
diploma di scuola
media superiore
laurea
Codice
MMG
N°
progressivo
Luogo di residenza abituale del paziente
abitazione privata, da solo/a
abitazione privata, con persona che l’assiste
RSA
casa di riposo o altra struttura socio-assistenziale
non disponibile
SI NO La stanza dove il paziente dorme è provvista di un impianto di
condizionamento dell’aria?
SCHEDA A
