D.lgs. 9 aprile 2008, n. 81 - page 732

DECRETI COLLEGATI
D.lgs. 9 Aprile 2008, n. 81 - Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro - Appendice Normativa Pagina 328 di 329
di manutenzione degli impianti di cui all’art. 1 ad imprese abilitate ai sensi dell’ art. 3.
Allegato II
DICHIARAZIONE DI CONFORMITÁ DELL’IMPIANTO ALLA REGOLA DELL’ARTE
Fac-simile ad uso degli uffici tecnici interni di imprese non installatrici
Il sottoscritto __________________________________________ qualifica _________________________________________
responsabile dell’Ufficio tecnico interno dell’impresa non installatrice (ragione sociale) ________________________________
_________________________________________ operante nel settore _______________________________ con sede in via
_________________________________________ n. ____ comune _____________________________________ (prov.____)
tel. ____________________ fax ___________________ E-mail box ______________________@_______________________
esecutrice dell’impianto (descrizione schematica) ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
inteso come: □ nuovo impianto □ trasformazione □ ampliamento □ manutenzione straordinaria
□altro (1) ______________________________________________________________________________
Nota - Per gli impianti a gas specificare il tipo di gas distribuito: canalizzato della 1a - 2a - 3 a famiglia; GPL da recipienti mobili;
GPL da serbatoio fisso. Per gli impianti elettrici specificare la potenza massima impegnabile.
installato nei locali siti nel comune di ______________________________________ (prov. ____) via ____________________
____________________________________ n. _______ scala ______ piano ______ interno _____ di proprietà di (nome,
cognome o ragione sociale e indirizzo) ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
in edificio adibito ad uso: □ industriale □ civile □ commercio □ altri usi;
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità, che l’impianto è stato realizzato in modo conforme alla regola dell’arte, secondo
quanto previsto dall’art. 6,tenuto conto delle condizioni di esercizio e degli usi a cui è destinato l’edificio, avendo in particolare:
□ rispettato il progetto redatto ai sensi del l’art. 5 da (2) __________________________________________________
□ seguito la norma tecnica applicabile all’impiego (3) ___________________________________________________
□ installato componenti e materiali adatti al luogo di installazione (artt. 5 e 6);
□ controllato l’impianto ai fini della sicurezza e della funzionalità con esito positivo, avendo eseguito le verifiche richieste dalle
norme e dalle disposizioni di legge.
Allegati obbligatori:
□ progetto ai sensi degli articoli 5 e 7 (4);
□ relazione con tipologie dei materiali utilizzati (5);
□ schema dell’impianto realizzato (6) ;
□ riferimento a dichiarazioni di conformità precedenti o parziali, già esistenti (7);
□ attestazione di conformità per impianto realizzato con materiali o sistemi non normalizzati (8)
Allegati facoltativi (9):
.......................................................................
.......................................................................
DECLINA
ogni responsabilità per sinistri a persone o a cose derivanti da manomissione dell’impianto da parte di terzi ovvero da carenze
di manutenzione o riparazione.
Il dichiarante
data _______________________ _______________________
(timbro e firma)
Il legale rappresentante dell’impresa
________________________
(timbro e firma)
Legenda: