ALLEGATO 3A
CONTENUTI DELLA CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO
D.lgs. 9 Aprile 2008, n. 81 - Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro - Allegati
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ALLEGATO 3A
CONTENUTI DELLA CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO
ANAGRAFICA DEL LAVORATORE:
Cognome e Nome
Sesso
Luogo di nascita
Data di nascita
Domicilio
1
Nazionalità
Codice Fiscale
DATI RELATIVI ALL’AZIENDA:
Ragione Sociale o codice conto (nel caso di natanti)
Unità Produttiva sede di lavoro / numero certificato unità navale
Indirizzo Unità produttiva
Attività svolta
2
VISITA PREVENTIVA
REPARTO
3
E MANSIONE SPECIFICA DI DESTINAZIONE
FATTORI DI RISCHIO
4
ANAMNESI LAVORATIVA
5
ANAMNESI FAMILIARE
ANAMNESI FISIOLOGICA
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
6
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
6
PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA (protocollo sanitario)
ESAME OBIETTIVO (con particolare riferimento agli organi bersaglio)
ACCERTAMENTI INTEGRATIVI
7
EVENTUALI PROVVEDIMENTI DEL MEDICO COMPETENTE
8
GIUDIZIO DI IDONEITÀ ALLA MANSIONE SPECIFICA
9
SCADENZA VISITA MEDICA SUCCESSIVA
10
DATA
FIRMA DEL MEDICO COMPETENTE
VISITE SUCCESSIVE
11
REPARTO
1
E MANSIONE SPECIFICA
FATTORI DI RISCHIO (se diversi o variati rispetto ai precedenti controlli
12
)
RACCORDO ANAMNESTICO
VARIAZIONI DEL PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA
ESAME OBIETTIVO (con particolare riferimento agli organi bersaglio)
ACCERTAMENTI INTEGRATIVI
9
EVENTUALI PROVVEDIMENTI DEL MEDICO COMPETENTE
8
GIUDIZIO DI IDONEITÀ ALLA MANSIONE SPECIFICA
9
SCADENZA VISITA MEDICA SUCCESSIVA
10
DATA
FIRMA DEL MEDICO COMPETENTE
1
Indicare Comune e Provincia, indirizzo, recapito telefonico
2
riferita a comparto/lavorazione/codice categoria naviglio.
3
da non indicare in caso di reparto unico.
4
Specificare quali fattori di rischio, indicando anche, nei casi previsti dalla normativa vigente, i livelli di esposizione individuale.
5
Specificare, con riferimento all’intera storia lavorativa del soggetto, comparti/lavorazioni svolte, relativo periodo e principali rischi riferiti dal lavoratore e
tipologia contrattuale.
6
Indicare sempre tipologia di invalidità (lavorativa o civile), malattie professionali riconosciute, tipologia e anno infortuni riferiti dal lavoratore.
7
Elencare gli accertamenti eseguiti riportando in forma sintetica i risultati e allegando alla cartella i relativi referti.
8
Indicare gli eventuali provvedimenti adottati dal medico competente quali ad esempio 1° certificato di malattia professionale ai sensi dell’art. 53 D.P.R.
1124/65, segnalazione di malattia professionale ex art. 139 D.P.R. 1124/65, lettere al curante, ecc...
9
Ai sensi del
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Da indicare solo se diversa da quella riscontrabile dal protocollo sanitario.
11
Specificare la tipologia di visita di cui all
12
Specificare quali con riferimento alla valutazione dei rischi, indicando anche, nei casi previsti dalla normativa vigente, i livelli di esposizione individuale.
