DECRETI ATTUATIVI
LOGO INAIL
LOGO/ESTREMI
SOGGETTO ABILITATO
CHE EFFETTUA LA
PRIMA VERIFICA
PERIODICA
(EVENTUALE)
D.lgs. 9 Aprile 2008, n. 81 - Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro - Appendice Normativa
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VERBALE D VERIFICA PERIODICA
(D.Lgs. 81/2008 art. 71 comma 11 e Allegato Vll)
Il giorno.................................................................. il sottoscritto......................................................................................................
ha provveduto alla:
prima verifica periodica
verifica periodica (successiva alla prima)
del/della:
ponte mobile sviluppabile
gru .................................................................................
carro raccogli frutta
carrello semovente a braccio telescopico
ascensore/montacarichi da cantiere
piattaforma autosollevante su colonne
ponte sospeso e relativi argani
idroestrattore
scala aerea ad inclinazione variabile
tipo ................................................................................................... matr.......................................................................................
marca.................................................mod .......................................... nr. Fabbrica: .......................................................................
installato/utilizzato nel cantiere/stabilimento della Ditta ...................................................................................................................
Comune .................................................................. Via...................................................................................................n .............
ed ha rilevato quanto segue
1) Condizioni generali di conservazione e manutenzione: ...............................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
2) Esame degli organi principali .......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
3) Comportamento durante le prove di funzionamento dell'apparecchio e dei dispositivi di sicurezza .............................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
4) Configurazione e dati tecnici rilevati al momento della verifica:....................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
5) Osservazioni: ...............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
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ESITO DELLA VERIFICA
In base a quanto rilevato ed al risultato delle prove eseguite di cui al presente verbale, lo stato di funzionamento e di
conservazione della suddetta attrezzatura di lavoro:
risulta adeguato ai fini della sicurezza
non risulta adeguato ai fini della sicurezza, per i seguenti motivi:
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
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Luogo e data: ............................................
Verificatore
Nome, Cognome e Qualifica
Firma
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Firma del datore di lavoro o suo rappresentante
………………………………………………………………………….
