DECRETI ATTUATIVI
LOGO INAIL
LOGO/ESTREMI
SOGGETTO ABILITATO
CHE EFFETTUA LA
PRIMA VERIFICA
PERIODICA
(EVENTUALE)
D.lgs. 9 Aprile 2008, n. 81 - Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro - Appendice Normativa
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VERBALE DI VERIFICA PERIODICA
(D.Lgs. N. 81/2008 art. 71 comma 11 e Allegato VlI)
Il giorno ......................................................................il sottoscritto .................................................................................................
ha provveduto alla:
prima delle verifiche periodiche
verifica periodica (successiva alla prima)
dell
'
impianto centrale di riscaldamento ad acqua calda matr ............................................................................................................
installatore ........................................................................................................................................................................................
Installato nello stabilimento della Ditta .............................................................................................................................................
Comune ..................................................................Via ...................................................................................... n ..........................
ed ha rilevato quanto segue.
1) Configurazione e dati tecnici rilevati al momento della verifica:
Caratteristiche del generatori facenti parte dell'impianto
N. d'ord.
Tipo
Generatori
(*)
Costruttore
Numero di fabbrica
Pressione max di
esercizio (bar)
Tipo
Combustibile
(**)
Potenzialità del
focolare (kW)
1)
2)
3)
4)
5)
Potenzialità globale dell'impianto
(*) Codici: A = a tubi d'acqua: F = a tubi di fumo, G = ad elementi di ghisa, V = altri tipi
(**) Codici: 1 =
carbon
fossile, 2 = olio combustibile, 3 = gasolio,
4
= metano, 5 = gas di città, 6 =
GPL,
9 = altro tipo
Matricole dei vasi collaudati ..............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Impianti di riscaldamento centralizzati con generatore di calore di potenzialità superiore a 116 kW (per periodica o prima
periodica)
Gli Impianti rispettano, qualora non certificati come insiemi, le prescrizioni della Raccolta R dell’ISPESL
2) Regolarità e della funzionalità dei dispositivi di protezione:
Accessori di sicurezza: Valvole di sicurezza, dischi di rottura, ecc.
....................................................................................................................................................................................................
Dispositivi di controllo: Manometri. termometri, indicatori di livello, ecc.
....................................................................................................................................................................................................
Dispositivi di regolazione: Pressostati, termostati, ecc.
....................................................................................................................................................................................................
altri accessori rilevanti.
....................................................................................................................................................................................................
3) Stato di conservazione
Lo stato di conservazione risulta ................................................................................................................................................
4)
Osservazioni
: ...........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
